Fundamenteel online

Een patiënt met matige tot ernstige parodontitis

Anamnese

Door het overlijden van haar moeder een jaar eerder heeft patiënt de afgelopen periode veel stress ervaren. Zij heeft nooit gerookt, eet elke dag groente en fruit, is gematigd met koolhydraten en zorgt voor voldoende lichaamsbeweging. Haar BMI is 20,8 (normaal lichaamsgewicht). Haar bloeddruk is goed, maar patiënt heeft wel last van hartkloppingen en gebruikt  daarvoor bisoprolol.
Uit de tandheelkundige anamnese blijkt de volgende geschiedenis:
1954: Trauma voortanden (ongeval op zesjarige leeftijd).
1972: Extractie 36, 35 en 45 als gevolg van cariës (niet te restaureren). Twee bruggen werden vervaardigd.
1997-1999: Parodontale behandeling in een paropraktijk, waarbij parodontale chirurgie heeft plaatsgevonden evenals parodontale nazorg.
1999-2015: Twee keer per jaar bezoek aan tandarts plus mondhygiënist.
Verder gebruikt patiënt dagelijks een handtandenborstel om te poetsen, aangevuld met ragers, tandenstokers en floss. Het is haar niet bekend of er andere familieleden zijn met parodontitis.
 

Klinisch en röntgenologisch onderzoek

Patiënt toont met lachen geen tandvlees. Zij heeft een diepe beet, een verschuiving van de midlijn en − op het onderfront na – restauraties in alle elementen, waaronder kronen van composiet op de 11 en 21. De gingiva vertoont lichte pigmentatie, hier en daar is plaque, tandsteen en aanslag zichtbaar; er is weinig roodheid en zwelling. De 18, 28, 36, 35, 45 en 48 ontbreken en zowel in het derde alsook in het vierde kwadrant is een brug aanwezig (38/37-34 & 44-46) (figuur 2 t/m 4). Er is een overjet van 8 mm en een overbite van 4 mm. Links en rechts is er een disto-occlusie van één premolaar breedte.
 
Figuur 2 Rechterzijaanzicht bij intake    Figuur 3 Fontaanzicht 'end to end'bij intake                        Figuur 4 Linkerzijaanzicht bij intake

 

De 26 is in kruisbeet met de 36, de 27 is dat met de 36 en 37. Ook is er crowding in het onderfront. Na sonderen is er gegeneraliseerd bloeden (40%) en lokaal pusafvloed. Er zijn sterk verdiepte pockets bij 17, 16, 14, 38, 37, 34, 44 en 47. Verder zijn er licht toegankelijke furcaties bij de 26, 27, 38, 37, 46 en 47. Ook is er een sterk toegankelijke furcatie bij de 17 (figuur 5). Op de röntgenfoto’s is meer dan 50% botverlies te zien bij de 17, 16 en 38; angulaire botdefecten zijn er bij de 17, 16, 14, 38, 37 en 44 (figuur 6). Bij de 17 is veel aanhechtingsverlies en er wordt een koudetest gedaan, waarop het element positief reageert. Op een solo van de 17 met een (afgebroken) pocketsonde is bijna terminaal botverlies zichtbaar (figuur 7). Op eerdere bitewingopnamen van de eigen tandarts zijn in 2011 al botverlies en angulaire defecten waarneembaar. In vergelijking met 2011 lijkt in 2015 toename van botafbraak zichtbaar mesiaal bij de 16, 37 en 44.

Figuur 5 Parodontiumstatus intake
 Figuur 6 rontgenstatus                     Figuur 7 Solo 17 met pocketsonde mid-distaal in de furcatie; bijna terminaal botverlies is zichtbaar

Diagnose, prognose en etiologie

De diagnose luidt lokaal ernstige en lokaal matige adulte parodontitis. De 17 heeft een zeer dubieuze prognose vanwege vrijwel terminaal botverlies en de furcatiebetrokkenheid. De 16, 38, 37, 34 en 44 hebben een dubieuze prognose vanwege het botverlies en de angulaire defecten.
Er lijkt sprake van toename van botverlies. Patiënt is ruim 16 jaar geleden uitgebreid parodontaal behandeld en zit sindsdien in de nazorgfase. De laatste jaren zijn de pockets waarschijnlijk toegenomen. Mogelijk hebben (lokaal) niet-optimale mondhygiëne en stress (overlijden moeder) hierbij een rol gespeeld, waardoor progressie van de parodontitis plaatsvond. Mede op verzoek van de mondhygiënist heeft de tandarts daarom de patiënt ingestuurd.

 

Behandelplan

Het behandelvoorstel bestaat uit het uitvoeren van initiële parodontale behandeling, herbeoordeling, parodontale chirurgie op basis van de herbeoordeling en nazorg. De keuze om de 17 te extraheren wordt voorgelegd aan de patiënt; zij kiest voor extractie vanwege de lage voorspelbaarheid van de parodontale behandeling.
 

Therapie

De initiële behandeling wordt in drie zittingen uitgevoerd, de 17 wordt geëxtraheerd. Bij de herbeoordeling is er een goede response, waarbij de plaquescore van 28% naar 3% is gegaan en de bloedingsscore van 40% naar 15%. Er zijn nog steeds diepe pockets aanwezig, waarvan de meeste gerelateerd aan de angulaire defecten op de röntgenfoto’s. Hiervan is bekend dat zij minder goed reageren op de behandeling (figuur 8). Er wordt gekozen om parodontale chirurgie te doen bij de 16, 38-34 en de 44. De patiënt vraagt om een voorspelbare behandeling en beschouwt esthetiek als minder belangrijk. Ze geeft de voorkeur aan een resectieve benadering boven een regeneratieve benadering.
 
Figuur 8 Parodontiumstatus herbeoordeling

 

De drie parodontale chirurgieën worden aanvankelijk toch gestart door middel van de ‘simplified papilla preservation’-techniek, om zo de mogelijkheid voor een regeneratieve benadering te behouden (bijvoorbeeld wanneer er bij een resectieve benadering te veel ondersteunend bot bij de buurelementen zou moeten worden verwijderd).

Het defect buccaal van de 16 heeft maar twee wanden en het defect aan de palatinale zijde is slechts 2 mm diep. Het circumferentiële defect bij de 44 is linguaal niet dieper dan 3 mm, aan de mesiale zijde is het defect 5 mm diep, maar daar heeft het slechts één wand. De botdefecten zijn derhalve minder geschikt voor regeneratie. De hoeveelheid gekerinatiseerd weefsel bij de 44 is beperkt; een apicale verplaatsing van de flap zou een optie zijn geweest (figuur 9 tot en met 13). In het derde kwadrant wordt voor een resectieve benadering gekozen vanwege de matige toegankelijkheid (een beperkte mondopening van de patiënt). Verder heeft de 34 linguaal een circumferentieel defect van slechts één wand en hoewel 5 mm diep is het minder diep dan van tevoren was verwacht. Vanwege de noodzaak om de 37 mesiaal resectief te benaderen zou een regeneratieve aanpak bij de 34 in dit geval moeilijk en tegenstrijdig zijn.
 
Figuur 9 a (vestibulair) b (linguaal) Parodontale chirurgie 44. Voorafgaand aan de chirugie.
    
 
 
Figuur 10a-c Parodontale chirurgie 44. Bevindingen: angulaire defecten bij de 44 disto-linguaal 1 mm, mind-linguaal 1,5 à 2 mm, mesio-linguaal 3 mm (twee wanden), mesiaal 5 mm (één wand). 
Figuur 11 ab Parodontale chirurgie 44. Botcorrectie: osteoplasie bij 44 linguaal (1-2 mm); ostectomie bij de 43 distaal (2 à 2.5 mm). 
Figuur 12ab Parodontotale chirurgie 44. Hechttechniek: horizontale externe matrashechting bij de 43/44 interdentaal, enkelvoudige hechting bij de ontspanningsincisie (hechtmateriaal: 5-0 Polypropylen), enkelvoudige hechting (8-vorm) bij de 44 distaal en 46 mesiaal (4-0 Seralon).
Figuur13 a-c-e (vestibulair) b-d-f (linguaal) Parodontale chirurgie 44. Postoperatief

Resultaat en evaluatie

Drie maanden na de laatste chirurgie (negen maanden na de intake) zijn bij de postoperatieve herbeoordeling geen plaque en tandsteen zichtbaar, geen roodheid en zwelling, toegenomen recessies en minder aanslag (figuur 14). De parodontale situatie lijkt stabiel, de plaquescore bedraagt 3% en de bloedingsscore is 4%. Er zijn geen pockets dieper dan 5 mm en slechts twee bloedende pockets van 5 mm, wat voorspellende factoren zijn voor langdurige stabiliteit (figuur 15). 
 
 Figuur 14a-c Rechterzijaanzicht, frontaanzicht en linkerzijaanzicht, drie maanden postoperatief
Figuur 15 Parodontiumstatus herbeoordeling postoperatief

 

De patiënt is tevreden met de resultaten; het hebben van gezond tandvlees en een parodontaal stabiele situatie waren voor haar de belangrijkste behandeldoelen. Een deel van de pocketafname is het gevolg van de toegenomen recessies. Aangezien de patiënt esthetiek als minder belangrijk had gekenmerkt, en zij geen toename van sensibiliteit van de elementen ervaart, is dit voor haar geen probleem. Een negatief aspect van de chirurgie is het verwijderen van ondersteunend bot van de buurelementen. Als compromis is er niet meer dan 1 à 2 mm van het bot verwijderd, uiteindelijk is dat genoeg gebleken om een mooi resultaat te bereiken.

De prognose voor alle elementen is op dit moment goed; het zorgplan is voorlopig driemaandelijkse parodontale nazorg en evaluatie na één jaar.

 

Dankwoord

Graag wil ik de verwijzend tandarts en mondhygiënist bedanken voor het insturen van de patiënt en het leveren van aanvullende documentatie, alle medewerkers van de afdeling Parodontologie van ACTA voor hun hulp en input, en ten slotte de patiënt voor haar goede medewerking.
 
Deze casus is eerder verschenen in Quality Practice Mondhygiënisten, Nr. 4, juni 2017
 
Thijs de Jong, parodontoloog NVvP
Sectie Parodontologie, ACTA, Amsterdam
Praktijk voor Parodontologie en Implantologie (PPI) Hoorn
E-mail: t.d.jong@acta.nl
 
Literatuurlijst op verzoek bij de auteur op te vragen
 

Secretariaat: Postbus 34  1633 ZG Avenhorn  T 0229 540 148  E info@nvvp.org

Secretariaat: Postbus 34  1633 ZG Avenhorn 
T 0229 540 148  F 0229 543 467 
E info@nvvp.org

© NVvP | Realisatie: Makari.nl