Fundamenteel online

Uit de paropraktijk

De ‘Meteen door’ botopbouwmethode

Eén van de kenmerken van de wondgenezing na extractie is dat de processus alveolaris door botresorptie in horizontale en verticale zin van vorm verandert. In het verleden werd vaak geadviseerd om te wachten met het plaatsen van een implantaat of brug rondom deze vormverandering/resorptie, om zo af te wachten totdat een stabiel niveau bereikt werd (afb.1).

 Afb.1: Ingevallen kaakwal na extractie

Wanneer op een later tijdstip besloten wordt dat het plaatsen van een implantaat wenselijk is, zal vaak eerst botopbouw moeten plaatsvinden. Deze procedures zijn moeilijk, kostbaar en belastend voor de patiënt. Daarbij wordt het weefsel naar coronaal verplaatst, verschuift de mucogingivale lijn naar coronaal en komt deze soms zelfs bovenop de processus te liggen. Door een nieuwe botopbouwmethode, direct na extractie, kan vormbehoud van de processus, de positie van de mucogingivale lijn en gelijktijdig toename van de hoeveelheid gekeratiniseerd weefsel worden bereikt (Hoffmann et al. (2008), Barboza (2010), Barboza et al. (2014)).

Gouden standaard

In het verleden is veel onderzoek gedaan naar botregeneratie en botbehoudende procedures (socketpreservation). Heel veel verschillende methodes en materialen zijn gebruikt, met wisselende resultaten. De gouden standaard bij botregeneratie werd bereikt met het gebruik van Goretex teflon membranen (e-PTFE). Het nadeel van dit poreuze membraan was dat bij een expositie een port d'entrée aanwezig was en bacteriën door het membraan konden komen; met als gevolg een infectie waarbij de procedure grotendeels of helemaal mislukte en het membraan vroegtijdig moest worden verwijderd.

Ander klinisch gedrag

Al in 1994 en 1997 werd een ander type teflonmembraan (Tefgen en Cytoplast) op de markt gebracht, het ‘Dense’ d-PTFE membraan dat niet poreus is voor bacteriën en geen probleem bij expositie geeft. Door de minder goede naam die kleefde aan het oude e-PTFE is er lang geen interesse geweest voor deze - in naam - bijna gelijke membranen die zich klinisch totaal anders gedragen. Door nu juist gebruik te maken van de nieuwe eigenschappen van dit membraan zijn veel meer mogelijkheden ontstaan. Eén van die mogelijkheden is bot- en weke-delenopbouw direct na extractie, wanneer er geen acute apicale ontsteking aanwezig is.

De techniek

De techniek kan als volgt worden omschreven (afb. 2 t/m 8): voordat een extractie wordt uitgevoerd, dient men zich af te vragen of vormbehoud van de processus gewenst is (later plaatsen van implantaat of esthetische fraaiere dummy etc.). Als vormbehoud gewenst is, dan wordt eerst de gingiva losgemaakt rondom het element, daarna wordt het element a-traumatisch verwijderd en dan wel op zo'n manier dat de papillen in stand blijven (Periotomes, Bennexcontrol). Alle parodontaalvezels en mogelijk ontstekingsweefsel worden verwijderd. Vervolgens wordt de gingiva met een papillifter of heel klein raspartorium buccaal en palataal afgeschoven en wordt een envelop gecreëerd. Nu wordt eerst aan één kant het d-PTFE (Cytoplast) membraan in de envelop gebracht. Daaropvolgend wordt de alveole gevuld met een botmateriaal van uw keuze (bijvoorbeeld een mix van autoloog en xenogeen) en wordt het membraan ingebracht in de tegenoverliggende envelop. Wanneer alles op zijn plaats zit, wordt een eenvoudige hechting aangebracht met als doel het membraan op zijn plaats te houden. 

Afb. 2: 14 Beginsituatie, fistel palatinaal 14 en extractie geïndiceerd

Afb. 3: Na extractie 14 en membraan in de buccale envelop

Afb. 4: Membraan in envelop van buccaal

Afb. 5: Membraan buccaal en palatinaal geheel in de envelop gebracht met stabilisatiehechting

Afb. 6: Situatie na vier weken

Na vier tot zes weken

Na vier tot zes weken wordt het membraan eenvoudig met een weefselpincet verwijderd. Soms moet de gingiva met een papillifter van het membraan opgelicht worden. Nu is de onderliggende osteoïd matrix zichtbaar. Daar blijft men van af, om de wond te laten epithelialiseren en de onderliggende matrix te laten matureren. Drie maanden na het verwijderen van het membraan is de maturatie zo ver voortgeschreden dat een implantaat geplaatst kan worden.

Afb 7: Eenvoudige membraanverwijdering

Afb. 8: Osteoïdmatrix is zichtbaar na verwijdering membraan

Afb. 9: Situatie vier maanden na extractie. Toename gekeratiniseerd weefsel, vormbehoud processus goed waarneembaar en klaar voor implanteren.

Nuttig advies

Bovenstaande procedures zijn in onze praktijk de standaard en zorgen voor een erg voorspelbaar resultaat, wat het werkplezier sterk vergroot. Wilt u deze procedure zelf toepassen? Dan is ons advies: begin met een enkel element zoals de in dit artikel gepresenteerde casus. Wanneer meer ervaring is opgebouwd, kan de procedure ook bij molaren en meerdere elementen worden uitgevoerd.

Voor meer informatie, publicaties of cursussen:  http://www.parofries.nl/pg-13748-7-67164/pagina/verwijzersinfo-publicaties-naslagwerken.html

Lodewijk Gründemann en Melle Vroom, parodontologen (NVvP), Parodontologie Praktijk Friesland.

Secretariaat: Postbus 34  1633 ZG Avenhorn  T 0229 540 148  F 0229 543 467  E info@nvvp.org

Secretariaat: Postbus 34  1633 ZG Avenhorn 
T 0229 540 148  F 0229 543 467 
E info@nvvp.org

© NVvP | Realisatie: Makari.nl